Una palabra de moda: copago.

Estos días se está hablando mucho del copago... a favor, en contra, indiferencia...

Que se lancen globos sonda, que se encarguen estudios e informes a profesionales de reconocido prestigio, sumado al estado calamitoso de las arcas públicas crean un cierto estado de inseguridad, por no decir de "crepúsculo de los dioses", en el que puede parecer al profano que se vaya a acabar la sanidad pública.

Noticias como ésta o ésta han provocado controversia tanto en el público general como entre los profesionales… y entre éstos, como se puede comprobar en esta discusión del grupo LinkedIn “Gestión Sanitaria”, no hay discusión en cuanto a aplicarlo o no, sino en el cómo aplicarlo…

Me gustaría poner un poco en contexto lo que significa, a mi juicio, todo este “ruido” generado.

De entrada, y como persona vinculada al sector, no pongo en cuestión la medida… de hecho creo que se debería aplicar inmediatamente.

Un dato: desde mi punto de vista, el pago “simbólico” de 1 euro por visita no es tanto un modo de concienciar al ciudadano de que la asistencia sanitaria tiene un coste, sino, como una vía complementaria de financiación… los datos que aporta Miguel Ángel Máñez en este post son harto significativos.

En realidad, el copago ya está presente en la vida del ciudadano: desde el pago de la medicación (subvencionada en parte por el SNS), hasta el pago de servicios sociosanitarios (subvencionada en parte por Servicios Sociales)… por tanto nada nuevo bajo el sol.

Desde mi punto de vista -y aportando más leña al fuego :-)- creo que el copago, de incorporarse, tal como van orientadas las propuestas, van a necesitar de un cambio de la legislación existente, sobre todo de la Ley de Sanidad de 1984…

Si recibo atención sanitaria y no dispongo del euro, ¿me van a negar la atención?, en caso de impago, ¿me van a perseguir? ¿Por un euro? El costo del seguimiento de impagados puede hacer inviable la aplicación de dicha medida.

Por tanto, y desde el punto de vista del legislador, quizás sea más atractivo cambiar el reglamento del IRPF para introducir el copago sanitario como gravamen (que no necesita de trámite parlamentario y puede ser aplicado a conveniencia por las CCAA) que no modificar leyes o crear nuevas para introducir esta nueva figura.

Introducir el copago como gravamen dentro del IRPF tiene innegables ventajas, pues permitiría la aplicación progresiva de esta figura, identificando claramente los grupos excluidos de esta medida, si los hubiere, y quedaría compensados por las deducciones que tocasen… los centros sanitarios deberían girar facturas a la AEAT por el costo del copago, con lo que en los borradores de renta ya constarían los importes debidos a asistencia sanitaria… independientemente de la CCAA donde se haya producido la prestación.

Y los ciudadanos que tengan derecho a deducciones por otros conceptos, verían compensados los costes del copago por el importe de las mismas.

Más limpio, menos agresivo, más justo.

Pero, y es un gran pero, cabe hacer una pregunta: si se introduce el copago como vía complementaria de financiación del sistema sanitario público, ¿es la solución definitiva a este problema, el de la financiación?

A mi juicio, la respuesta es no.

El copago sin más es una medida de emergencia, pero que no corrige los problemas estructurales del sistema y éstos son, básicamente, que nuestro sistema sanitario es ineficiente.

¿Cómo mejorar la eficiencia del sistema?

Yo creo que, de entrada, debemos reinventar el sistema, o mejor dicho, para “no romper nada”, debemos crear un roadmap a cinco, diez años vista que como resultado de lugar a esta reinvención.

De entrada, uso masivo de las TIC donde aporten valor y eficiencia, y siempre pensando en que las TIC son un factor de transformación: si aplicamos TIC sin depurar los procesos subyacentes en los que se aplica, la eficiencia esperada quedará reducida a nada.

Así pues, y por poner un ejemplo, en las peticiones de pruebas diagnósticas se debería introducir mecanismos de interrogación a la Historia Clínica de la CCAA como paso previo a la pertición de las mismas… ¿cuántas pruebas diagnósticas se deben haber pedido por duplicado siendo vigentes los resultados de la anterior, sin conocimiento del personal sanitario que está atendiendo al paciente?

Se trata de evitar esta ineficiencia… y aún se podría reducir más si los centros privados pudieran tener acceso a las HC de las CCAA.

Otro tema es la educación sanitaria de la población: que el ciudadano adquiera el criterio de qué es una urgencia hospitalaria y qué no lo es, combinado con medidas coercitivas del tipo de que las urgencias que no sean categorizadas como tales, sean penalizadas con el coste real de la prestación (en una franja entre 150€ y 400€, cuando una atención por un médico de AP es de media 10 veces más barato, a igualdad de eficacia en una prestación no urgente).

Está claro que a unos padres primerizos, con un bebé con 39º de temperatura, les va a resultar muy difícil no acudir al servicio de urgencias más cercano, pues prevalece el instinto sobre otras consideraciones… pero para ello, se deben ofrecer alternativas de atención inmediata, como puede ser, por ejemplo, atención telefónica / chat / videoconferencia / mail, 24x7, de tal modo que el paciente pueda ser atendido por un médico y si se efectúa una prescripción farmacológica, que sea enviada a un móvil (partiendo de las funcionalidades ya existentes en los sistemas eReceta) mediante el uso de códigos de barras o códigos BIDI para permitir la dispensación por parte de la oficina de farmacia a cargo del SNS… y si necesita la atención por parte de un servicio de Urgencias, que la derivación ya se lleve a cabo dentro del mismo telecontacto…

Experiencias como “Salut respon”, de CatSalut, aumentados al estilo de la experiencia de Medgate en Suiza serían, sin duda el modelo a seguir.

El uso masivo de tecnologías de teleconsulta, telemonitorización, teleasistencia añade eficiencia y eficacia de cara al ciudadano… una inversión inicial elevada, que se recupera a medio plazo y aumenta la satisfacción del paciente.

En cuanto a farmacia se refiere, creo que deberíamos pasar a un modelo en el que la oficina de farmacia no dispense cajas con dosis fijas sino que pasáramos a un modelo donde la oficina de farmacia dispensa las dosis exactas (al igual que una farmacia hospitalaria) y que se trabaje con envase clínico: al laboratorio fabricante no le aporta valor el envase, y al paciente tampoco… el objetivo es que el SNS sólo financie las dosis prescritas.

Y para ello debe haber un cambio de modelo de relación entre las oficinas de farmacia y la administración, pues no nos engañemos, con la medida del párrafo anterior aumenta la carga de trabajo… deben pasar de ser colaboradores con el SNS a aumentar el grado de relación… quizás no hace falta llegar al modelo sueco, donde las farmacias son parte del SNS, pero sí que hace falta una profunda y urgente reflexión sobre su papel presente y futuro.

Cabe pensar que cualquier recorte en precios de fármacos repercute en el margen de las oficinas de farmacia, que, por ley, deben contratar a licenciados en farmacia, con los costes salariales que lleva asociada la titulación… con un pago medio de la parte financiada por el SNS a 90 días, con condiciones de pago diferentes e inmediatas a los laboratorios... en fin, y resumiendo: no debe extrañarnos que para garantizar la supervivencia, las farmacias cada vez más incluyan áreas cada vez mayores de parafarmacia u otros servicios de valor añadido diferentes a su función clásica.

En fin, para no alargarme más, seguro que a los profesionales y al público que puedan leer este post se les pueden ocurrir y pueden aportar más ideas…

Sólo hace falta que haya el consenso político suficiente para que un plan a largo plazo como el que habéis leído pueda ejecutarse sin importar el color del gobernante… pues creo firmemente que sin medidas del tipo que describo, el copago como tal sólo es un remedio de emergencia.

7 comentarios:

  1. Que grande eres, my friend. Muchas cosas que decir, muchas cosas que revisar, pero me voy a quedar como detalle con la última que planteas: "Sólo hace falta que haya el consenso político suficiente para que un plan a largo plazo como el que habéis leído pueda ejecutarse sin importar el color del gobernante…" y ya la hemos liado, en esta España nuestra dónde no hay consenso político para nada, lo que digan unos servirá como arma arrojadiza para los otros. Y como bien dices, a cuatro años vista (lo que dura una legislatura) creo que no nos da tiempo a reinventar el sistema.
    Un saludo,

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  2. Como no podía ser de otra forma, me ha encantado la reflexión sobre la utilización de la TIC para optimizar procesos y aumentar la eficiencia.

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  3. Las medidas impopulares nunca suelen cuajar, y mas cuando se politizan. Y eso ha pasado este año con el copago: cada partido ha elegido su postura, y eso ha hecho que todo debate más técnico pierda valor.

    Gracias por tus ideas. Y la reflexión sobre las TIC, pese a lo que digan por ahí, la veo acertadísima.

    Ha servido de algo decir el domingo que echaba de menos tu blog :)

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  4. @Iñaki gracias por tu comentario... es cierto que es complicado con nuestra clase política actual lograr este consento... quizás nos merecemos menos políticos y más estadistas.

    @camino muchas gracias por el comentario! :-)

    @miguel gracias por tu comentario... y por la mención! ;-)

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  5. Un placer volver a ver el tema.. en los Blogs, que escriben cuatro y comentamos doce...
    Rafa Cofiño comentó en Junio estupendamente este tema

    http://saludcomunitaria.wordpress.com/2010/06/08/mas-reflexiones-sobre-el-copago/

    http://saludcomunitaria.wordpress.com/2010/06/08/cogapo-tomadura-de-pelo-y-entrevista-motivacional/

    Es evidente que hasta que no demos la bofetada al usuario/paciente no descansaremos.
    Se comenta efectívamente la falta de eficiencia.. y de esto parecen ser los pacientes que abusan, y hay que cobrarles un tiket disuasorio para que no acudan a consulta.
    La culpa no es el incumplimeinto habitual del horario, sobre tanto en primaria como especializada.
    La culpa no es del aprovechamiento de los medios tecnólogicos que se encuntran desaprovechados porque los profesionales se van pronto, o lo que es peor, cuando son utilizados por la tarde es porque estos hacen peonadas, convenientemente pagadas fuera del sueldo.
    La culpa no es del uso abusivo del concierto privado cuando se podria sacar más rendimiento de los medios propios..
    La culpa del gasto farmaceútico que sube y sube es de primaria, aunque todas las novedades, lo caro se prescribe en el hospital por ver primera de forma habitual.. y por cierto que los congresos son financiados por quien todos sabemos.
    La culpa de los pacientes, no de nosotros.
    Por supuesto que hay que hacer algo.
    No se caería el mundo si hubiese una aportación en farmacia por parte del pensionista, como ya ocurre en Muface. Lo importante no sería lo que se recaudase, sino lo que se dejaría de gastar.
    Pero establecer una estructura administrativa, para recaudar un euro, dos o lo que sea, es crear una burocracia inexistente, para que al final el que abusa (usa mal los servicios.), lo siga haciendo y el pobre no los use porqué no pueda.
    Estamos todos los dias diciendo que los holandeses, los alemanes, los inglesis tienen un mejor sistema sanitario, y resulta que cuando estos se encuentran en España están encantados de como son atendidos. Es más algunos vienen enfermos para que les operen.
    Y lo que si es verdad es que allí los médicos ganan más..
    Y parece que lo que queremos es ganar más, pero no trabajar más y mejor, como seguro que trabajan en esos paises..
    Nuestro sistema es distinto, tiene un origen distinto, tiene que evolucionar, por supuesto, pero a mejor, no a peor..
    Y lo que me revienta es que somos nosotros los profesionales, los que en la cultura de la queja continua, somos los que lo vamos a destruir..

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  6. Me ha encantado tu post; muy didáctico. La visión global que le das al asunto, difícil de encontrar en los medios de comunicación, es muy interesante. Mientras lo iba leyendo me imaginaba un guión previo para un reportaje o documental.

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  7. Me ha encantado tu post; muy didáctico. La visión global que le das al asunto, difícil de encontrar en los medios de comunicación, es muy interesante. Mientras lo iba leyendo me imaginaba un guión previo para un reportaje o documental.

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