viernes, 7 de enero de 2011

Reflexiones sobre una lata de guisantes.

En el trancurso de la twitterview de Diario Médico, entre otras perlas, dije que el sector sanitario necesita de una reconversión...

¿Qué quiero decir con esto?

Fijaos en el diagrama de la organización de un hospital... el que queráis... fijaos bien.

En todos los casos nos aparece un diagrama que nos recuerda poderosamente a una pirámide.

En los últimos 60 años estos diagramas han sido con más o menos ramas de la misma clase.

Los hospitales, pues, no están concebidos con el paciente en mente, ni con el clínico en mente... están concebidos con el gestor en mente.

Las decisiones van de arriba a abajo (top-down), con poca o nula oposición, hay poca interacción lateral o en diagonal, y las facilidades "de la fuerza de la gravedad" de la gestión se vuelven en dificultades si el camino de decisión es de abajo-arriba.

Y esto dentro de la misma organización, porque si hablamos a nivel macro, el encaje es mucho más complejo.

Tengo la certeza de que cuando se acomete una reingeniería de procesos, se hace con visión por procesos, pero no desde una perspectiva de organización: por tanto no hay una auténtica reingeniería => no existe la reconversión.

Y pienso que estando en el siglo XXI, en plena inmersión en lo que llamamos "sociedad del conocimiento", seguir con este modelo de organización...

Creedme si os digo que sin visión de organización y reingeniería de procesos clínicos, las TIC no aumentan la eficiencia: lo que hacen es que la ineficiencia se ejecute más rápido...

¿Realmente no hay ninguna alternativa?

Porque cuando se construye un hospital nuevo, la innovación se manifiesta de manera técnica o clínica y sin embargo, el modelo de gestión y organización apenas ha cambiado.

Nos llenamos la boca de corresponsabilidad (empowerment) de paciente y clínico; en el documento "Equity and excellence: Liberating the NHS" se habla de descentralizar y dar el poder de la gestión a los médicos, pero las estructuras subyacentes no cambian...

También hablamos de 2.0, pero en la mayoría de organizaciones, sólo es de puertas afuera.

Me constan las dificultades de quienes, en base diaria, gastan parte de sus energías en vencer la inercia de organizaciones desorganizadas... de estructuras administrativas anacrónicas y sobredimensionadas cuando, parafraseando a Johann Cruyff, "el dinero debe estar en el campo".

Y de algunos que, desesperados, abandonan la lucha y, a veces, la organización, porque no ha habido una disposición a escuchar y a entender.

Vamos a darle la vuelta a esto.

Supongamos por un momento que el "Servicio Pandora de Salud" :-) tiene la loca idea (y los recursos económicos) para crear una organización sanitaria diferente: con niveles de AP, Consultas Externas y Hospitalización... tan diferente como que la única limitación para su creación es no copiar el modelo organizativo habitual piramidal.

Hice una pregunta en Twitter con esta premisa: la mejor respuesta fue "Pues entonces, no sería un hospital".

Cierto... el autor de la respuesta (Miguel Ángel Máñez) dió en el clavo.

Se me ocurren algunas preguntas... ¿Aligerar el overhead de administración? ¿Contratos de gestión? ¿Orientado a procesos? ¿Objetivos? ¿Equipos multidisciplinares? ¿Debería existir el hospital como bien inmueble? ¿Corresponsabilidad? ¿Interacción entre médicos de familia y especialidades? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Con qué frecuencia? ¿Telemedicina? ¿Coworking?

¿Cómo combinar todo esto con criterios de redes relacionales, con peer-to-peer... y no morir en el intento?

Bueno.. de entrada y si queremos triunfar, para mí el binomio ganador sería centrado en paciente y médico de família... el médico de família es quien conoce de modo transversal al paciente, es quien en caso de crónicos gestiona la cronicidad y es quien debería ejercer como consultor clínico a lo largo y ancho de niveles especializados de atención... y esto implica que en cada decisión clínica, sea del tipo que sea, deben participar y ser corresponsables solidariamente paciente y médico de família: el paciente puede ser corresponsable, le podemos dotar de criterio, pero siempre va a necesitar el soporte y consejo del profesional que más cercano esté a él...

Pero reflexionando más, el modelo de acompañamiento y corresponsabilidad no corresponde a un binomio, a un enfoque Combat Air Patrol... el modelo real y que funcionaría sería el de un triángulo equilátero, donde en un vértice tendríamos al paciente, en otro al médico de familia, y en el tercero a un representante de los niveles de hospitalización, poniendo como foco y en el centro el proceso asistencial... ese es el modelo de corresponsabilidad que realmente funcionaría.

¿Qué profesional asistencial sería el más idóneo para efectuar el acompañamiento en el nivel hospitalización?

A mi juicio, un internista, porque de todos los profesionales de un centro hospitalario, es, junto a pediatra y geriatra quien puede tener una mejor visión transversal entre especialidades y quien mejor puede coordinar el trabajo de todos en una patología compleja que afecte a diversos aparatos... y es quien, por tener esta visión, el profesional más parecido a un médico de familia.

El modelo sería corresponsabilidad compartida con el médico de familia en el tránsito de paciente por atención ambulatoria, compartida con el internista en atención hospitalaria, y coordinación médico familia - médico internista para evitar gaps.

Por otro lado, la orientación de los niveles de hospitalización no creo que debiera ser por servicios, la disposición clásica, sino transversal y líquida, y orientada a grandes grupos de proceso.

Hace falta, pues, imbuir la cultura del coworking, ya que dicha organización comporta una disposición multidisciplinar con una base de relación entre profesionales peer to peer... el espíritu del BreakOut.

De hecho, creo que la diferenciación entre Atención Primaria y Especializada ya no debería existir, así que también haría falta cambiar el concepto de Atención Hopitalaria, para pasarse a llamar Atención Residencial.

La agilización de los procesos: lo que se pueda resolver por TIC, que no lo resuelva un clínico... no más tareas administrativas.

Por tanto organización horizontal entre diferentes niveles de atención, líquida para una mayor eficiencia y que el aparato administrativo quede reducido a un control de gestión económica.

La mejor manera de ensayar este modelo es usar la teoría de la lata de guisantes.

Hubo una vez un ingeniero al que le pidieron diseñar una fábrica de latas de guisantes: el ingeniero no había construido nunca una... así que pidió que le enseñaran cómo fabricar una lata de guisantes: conociendo los procesos y problemática de la fabricación de una unidad, podemos imaginar / diseñar los procesos para la fabricación en masa.

Y salvando las distancias, es el modo que debemos emplear para enfocar correctamente este reto.

¿Y sabéis lo mejor de todo? Que esto no se va a quedar en un post... esto lo vamos a hacer.

Cabe la posibilidad de que encontremos dificultades, de que debamos variar planteamientos, y aquí la clave será la flexibilidad, el diálogo, la colaboración... peer-to-peer... el coworking.

Be water, my friend. :-)

8 comentarios:

  1. Humildemente, hoy en mi blog hablo del médico de AP y del paciente: un poder indestructible. Y a mí no me callan.

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  2. Guauuuuuu... hay mucha miga en esta entrada. Tengo que releerla para darte mi opinión, o mejor aún, la semana que viene hago un post basado en esta entrada, ¿ok?

    Gracias por la cita. Mucha gente aun piensa que el sistema sanitario es un grupo de hospitales y ya está...

    Saludos y adelante con todo :)

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  3. @gerineldo: lo sé, es digno de admiración que luches por lo que crees que es justo. Tienes mi respeto y admiración.

    @miguel: desde luego... para meditar, discutir, debatir... haz lo que creas... un post puede ser una buena manera de continuar el diálogo... ;-)

    Y ¡gracias por los ánimos!

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  4. Acabo de ser nom brado Directo r de un Hospital ,tu pos t abre mi mente

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  5. Muy interesante tu análisis y reflexión que en gran parte comparto. Lo que no tengo tan claro es cuál es la solución. ¿Cuantos lo han intentado cambiar desde lo profesional y no han podido, querido, se han metido en la inercia,.....? Hay que dar el gran salto, pero ¿cómo? @joancmarch

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  6. @José Luis: enhorabuena por tu nombramiento y celebro que el port te pueda ayudar.

    @Joan Carles: en primer lugar, darte mi más cordial bienvenida a mi espacio. Contestando a tu pregunta: yo creo que la diferencia estriba en que en los centros que van a formar parte del pilotaje ya existe la conciencia del cambio a todos los niveles, y en uno de ellos incluso la organización es por grandes grupos de proceso y por contratos de gestión. El salto hay que darlo, si, pero haciendo una tarea previa de gestión del cambio: si "enamoras" a todos los actores, todo es mucho más fácil. Hay que ser tremendamente pedagógico, y erradicar el miedo al error: equivocarse es aprendizaje, no es una barrera. Y piensa que una de las barreras fundamentales no es organizativa, sino mental: cambiar el paradigma sanitario hacia la corresponsabilidad no es tan sólo hablar de empowerment, es mucho más profundo, es sociología pura. Ya iré informando. :-)

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  7. GRACIAS Totalmente de acuerdo en lo de la gestión del cambio, en enamorar y seducir a los diferentes actores, utilizando lo fácil, conjugando lo conocido con lo nuevo, lo que saben hacer con lo que no, lo ....y haciendo pedagogía de los hechos, y usando la emoción como elemento para hacer equipo, trabajando las relaciones interprofesionales, que la gente sienta que da y recibe y que su saber ocupa lugar en el equipo y con la sensación de que el proyecto de equipo es compartido y que ha participado en el mismo. Y innovando y por tanto equivocándose .

    Pronto saco un libro sobre equipos con emoción en el que podemos compartir estos aspectos

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  8. Hola, que tal. Esta es mi primera entrada en tu blog. Antes que nada felicitarte por el mismo y decirte que estoy totalmente de acuerdo con tu entrada y que además muchos directivos deberían de leerla. Yo soy enfermero, he estado en gestión durante doce años, intenté de llevar a cabo una forma de trabajar distinta..... pero la inercia del sistema te engulle y te pone todo tipo de piedras en el camino; hasta que me cansé y lo dejé. Yo creo que se debería de comenzar por replantearse esto mismo, las inercias de las instituciones. Un saludo y hasta pronto

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