El tao de la planificación sanitaria.

Uno de los arcanos, sin duda, del sistema sanitario, es la planificación de los servicios sanitarios de los cuales se provee al ciudadano.

A priori, refiriéndonos a nuestro país, se practica una planificación por zonas, donde por cada unidad territorial y de acuerdo con las características sociodemográficas de la población de cobertura, y siguiendo las directrices de los planes de salud, ya sean de comunidad o por grupos de patologías, (salud mental o cáncer, por poner dos ejemplos), se asignan los dispositivos sanitarios (centros) para cada una de las líneas de atención (Atención Primaria, Hospitalización de Agudos, Salud Mental, Sociosanitario), acompañados de los recursos humanos y materiales necesarios.

Así pues, cuando sabemos que en algunas comunidades, el algoritmo para abrir un nuevo centro de Atención Primaria es en módulos de 25.000 habitantes, o en el caso de núcleos dispersos, consultorio si el núcleo está a más de 30 minutos caminando del dispositivo de Atención Primaria más cercano, es una manera, quizás tosca, pero sin duda efectiva, de abordar una planificación.

Y además, en el caso de zonas turísticas, en los meses de mayor afluencia de visitantes foráneos, donde se puede llegar a cuadruplicar la población en un espacio de tiempo muy concreto, enviar profesionales de refuerzo sin necesidad de ampliar infraestructuras de atención sanitaria pudiera parecer correcto.

Si leemos alguno de los planes de salud a los que he tenido acceso, y más concretamente el Plan de Salud Mental de Aragón, veremos que nos habla por un lado de las líneas de atención en salud mental que hay que cubrir, basándose en datos como puede ser la incidencia y prevalencia de esta clase de patologías en el territorio y extrapolado a datos de la OMS para la región europea, con lo cual se llega a la conclusión de que es necesario un psiquiatra por cada 100.000 habitantes...

...Y si, no está nada mal, pero el problema es que en un territorio enorme y con una densidad de población baja o muy baja, implica la apertura de espacios, consultorios, donde dicho psiquiatra la mayoría de las veces pasará consulta algún día a la semana, pues muchas veces la población tendrá dificultades, por temas de transporte sobre todo, para poder acudir al centro de referencia.

En los hospitales, pasa también lo mismo... se diseñan unos servicios en función de características sociodemográficas de la población atendida... y habrá veces que desde un punto de vista territorial, su poco peso demográfico hará que tenga que compartir estructuras hospitalarias con otros territorios en aras de la eficiencia y la economía de escala.

Así pues, veremos que en las comarcas más densamente pobladas nos encontraremos con varias estructuras hospitalarias mientras que en otras más despobladas probablemente habrá un centro hospitalario de referencia para dos o más comarcas.

Uno de los casos típicos de planificación, ya no del planificador del servicio de salud, sino de la gerencia del hospital o del jefe de servicio es el de los servicios de urgencias.

A priori, pudiera parecer fácil: tenemos unos recursos, tenemos unos pacientes, y un servicio que dar non-stop, 24 x 7 x 365... pero, ¡ay amigo!, tenemos un presupuesto, un concierto que cumplir, al que nos debemos ajustar...

Así que, "amigo Sancho, ¡con la Iglesia hemos topado!"

Desde luego, se pueden cerrar los ojos... pero probablemente este jefe de servicio pueda haber hecho un estudio sobre la distribución, tipología y frecuentación de los actos realizados en su servicio en un mínimo de dos años, y quizás encuentre algunos datos significativos, como que en ciertas franjas horarias de ciertos días de la semana hay un descenso significativo de la demanda mientras que en otras franjas y días haya aumentos considerables de dicha demanda... así potencialmente podría planificar los turnos desde un punto de vista de personal sanitario para adecuarlos a la realidad de la demanda, y todo ello sin perder eficacia de cara al usuario / ciudadano.

En otro caso, como nos apuntaba Miguel Ángel Mañez en el ejemplo de este estupendo post sobre las camas no usadas de Pediatría, podría haber una quinta opción, que es usar este excedente de camas para reducir lista de espera de otros hospitales cercanos geográficamente... pero para esto, es necesario que el gestor y el planificador del Servicio de Salud pasen de registrar las listas de espera para cada centro a gestionar la lista de espera por unidad geográfica, como en breve pasará en Catalunya.

Más allá de esta anécdota, reducir coste sin impacto en la eficacia del servicio que se presta al ciudadano es el quid de la cuestión, el Grial que persigue todo buen planificador, pues la realidad es que la demanda tiende al infinito y los recursos a disposición más bien son finitos, por no decir escasos.

Y si nos fijamos, todas estas medidas de planificación que se pueden tomar (de hecho, se toman) son siempre reactivas... partimos de una situación de partida, la situación es cambiante, y conforme cambia se van tomando decisiones.

¿Y qué pasaría si pudiésemos predecir, en un intervalo de 12 meses, cuantos pacientes van a ser ingresados? Más difícil todavía, ¿qué pacientes, TIS concretas, van a ser ingresados, van a precisar atención hospitalaria en los próximos 12 meses? Va para nota... ¿y de qué tipo va a ser esta atención?

Buena pregunta...
Si miramos hacia el norte... bueno, hacia el noroeste, nos encontramos con el NHS... y nos encontramos con que ellos se plantearon hace años esta pregunta... y usando modelos matemáticos de modelado de riesgo predictivo, parece que han encontrado con la manera de hacerlo.

Es mas... se calcula que usando estas técnicas, hay un ahorro de 2.700 millones de libras esterlinas al año sólo en el capítulo de crónicos...

De entrada, hay que identificar unos riesgos concretos... podemos hablar de dependencia, podemos hablar de targets específicos de riesgo un segmentos identificados de la población, y a partir de ahí, apostar claramente por la prevención, ya sea por el aumento de la intensidad de contacto asistencial ambulatorio, ya sea por apostar por unas políticas de telemonitorización...

Es decir, la idea es que si identificamos unos riesgos, pongamos el foco en prevenirlos... ahorrar presupuesto, salvar vidas: pongamos más recursos en quienes los necesitan más.

Si queréis saber más sobre el tema, os dejo el link a un estupendo artículo de eHealth Insider, Predict and survive donde tendréis una visión más profunda de este apasionante tema.

Os recomiendo también la visita a The Nuffield Trust for Research and Policy Studies in Health Services, y más concretamente, al Four Nations Predictive Risk Summit.

En esta institución es donde se han desarrollado en mayor grado los algoritmos de riesgo predictivo, y en el caso del summit, es la reunión entre los responsables de aplicación del algoritmo de riesgo predictivo en las cuatro naciones que componen Reino Unido, que se realizó en enero de 2010.

Es una documentación sumamente interesante, es una perspectiva de uso muy interesante y que desde luego, cualquier planificador sanitario que se precie debería echarle una ojeada.

Ahora bien, alerta para navegantes: Para aplicar con éxito estos algoritmos hace falta promover la innovación, y para ello tanto planificadores como profesionales deben reflexionar sobre cómo proveen los servicios sanitarios...

...Reingeniería de procesos...

3 comentarios:

  1. Visión de un simple médico de AP de Castilla-La Mancha. Mi centro de salud da cobertura a más de 33.000 pacientes. El propio hospital de referencia (General de Albacete) se encarga de falsear datos exigiendo volantes nuevos para lo que son revisiones. a efectos estadísticos les viene genial para decir que han atendido a 'X' paciente nuevos en el último año. Gran idea para relamerse ellos mismo sobre una falsedad. Falsedad que sale cara al sistema público de salud

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  2. Esto es en parte por una ineficiencia en el sistema... si se permite y no se controla este tipo de actuaciones, se engaña al planificador asignando más recursos de los que son realmente necesarios, con lo que la propia sostenibilidad del sistema queda cada vez más en riesgo.

    De todos modos, a efectos de memoria puede quedar resultón, pero a efectos de CMBD y de clasificación Top20 no tiene mucho peso... y tampoco aumenta en mucho la complejidad del hospital...

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  3. Propuesta para mejorar la sostenibilidad del sistema (me lo dijo un compañero geriatra que hizo su especialidad a la vez que yo): disminución del número de 'batas paseantes'. Imagino que sabeis a lo que me refiero...

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